编号:
申
请
人
姓名
性别
学院名称
年级
违纪事件
违纪时间
联系方式
申 请 理 由
本人郑重承诺:保证以上所填内容真实可靠,如有虚假,愿意承担一切责任
申请人:
年 月 日
救赎方 式
任务完成情 况
二级学院学工办意见
签字(盖章):
学生公寓团委 学生会意 见
注:所有申请救赎人员均需服从救赎方式调剂
学生公寓团委、学生会
2018年10月13日